様式ダウンロード(中建)

申請書には、それぞれ定められた添付書類や証明欄への証明が必要となりますのでご確認ください。

不明な点やこれ以外の届出書・申請書については、組合事務所までお問い合わせください。

 

※記入例を掲載しておりますが、掲載されてない書類につきまして組合事務所までお問い合わせください。

■保険料の免除をうけるとき

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保険料徴収猶予または減免に関する申請書.pdf
PDFファイル 111.0 KB

マイナ保険証の利用登録を解除するとき

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マイナ保険証利用登録の解除申請書兼資格確認書交付申請書.pdf
PDFファイル 165.7 KB
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マイナ保険証利用登録の解除申請書兼資格確認書交付申請書【記入例】.pdf
PDFファイル 529.3 KB

子供が生まれたとき

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出産育児一時金支給申請書.pdf
PDFファイル 255.2 KB
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出産育児一時金支給申請書【記入例】.pdf
PDFファイル 230.7 KB

海外で出産したとき

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出産育児一時金支給申請書(海外出産の場合).pdf
PDFファイル 350.9 KB

被保険者が死亡したとき

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葬祭費支給申請書
葬祭費支給申請書.pdf
PDFファイル 100.6 KB
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葬祭費支給申請書
葬祭費支給申請書【記入例】.pdf
PDFファイル 138.3 KB

組合員が病気などで連続して5日以上仕事を休んだとき

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傷病手当金支給申請書.pdf
PDFファイル 238.3 KB
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傷病手当金支給申請書【記入例】.pdf
PDFファイル 181.8 KB

慢性腎不全等の高額な治療が長期間必要になったとき

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特定疾病認定申請書.pdf
PDFファイル 123.3 KB
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特定疾病認定申請書【記入例】.pdf
PDFファイル 169.0 KB

医療費の払い戻しをうけるとき

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療養費支給申請書【記入例】.pdf
PDFファイル 166.1 KB
ダウンロード
療養費支給申請書【記入例】.pdf
PDFファイル 166.1 KB

健康診断をうけるとき

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健康診査補助金支給申請書(個人受診用).pdf
PDFファイル 467.4 KB
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健康診査補助金支給申請書(個人受診用)【記入例】pdf.pdf
PDFファイル 1.2 MB
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特定健診問診票(個人受診用)※40歳以上の人のみ.【記入例】pdf.pdf
PDFファイル 1.2 MB
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令和7年度エヒメ健診協会オプション検査補助申請書(集団健診用).pdf
PDFファイル 285.5 KB

インフルエンザの予防接種をうけるとき

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インフルエンザ予防接種補助金申請書.pdf
PDFファイル 531.2 KB
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インフルエンザ予防接種補助金申請書【記入例】.pdf
PDFファイル 550.5 KB

肺炎球菌の予防接種をうけるとき

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肺炎球菌予防接種補助金申請書.pdf
PDFファイル 260.0 KB
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肺炎球菌予防接種補助金申請書【記入例】.pdf
PDFファイル 285.0 KB

保養施設を利用したとき

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保養施設利用者補助金申請書(個人用).pdf
PDFファイル 509.4 KB
ダウンロード
保養施設利用者補助金申請書(個人用)【記入例】.pdf
PDFファイル 556.7 KB

交通事故(相手がいる交通事故)または他人(第三者)の行為によりケガをしたとき

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第三者行為による傷病届.pdf
PDFファイル 551.7 KB
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第三者行為による傷病届【記入例】.pdf
PDFファイル 703.6 KB

単独での交通事故を起こしたとき

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自損事故証明書.pdf
PDFファイル 160.5 KB
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自損事故証明書【記入例】.pdf
PDFファイル 212.2 KB